****大学歯学部附属病院諸料金内規

***大学歯学部附属病院諸料金内規

http://www.bureau.tohoku.ac.jp/kitei/reiki_honbun/au10118261.html

http://www.bureau.tohoku.ac.jp/kitei/reiki_honbun/u1010298001.html

平成17年12月27日
制定
大学歯学部附属病院諸料金内規
　**大学歯学部附属病院(以下「病院」という。)で徴収する診療等に関する料金の額及びその徴収方法については、この内規の定めるところによる。

条　病院で徴収する診療等の料金は、次に掲げるもののほか、健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法(平成6年厚生省告示第54号)の別表第1医科診療報酬点数表及び別表第2歯科診療報酬点数表並びに老人保健法の規定による医療に要する費用の額の算定に関する基準(平成6年厚生省告示第72号)の別表第1老人医科診療報酬点数表及び別表第2老人歯科診療報酬点数表に定める点数に10円を乗じて得た額(消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については、その額に100分の105を乗じて得た額)とする。

一　文書料(法令に基づき無料で交付すべきものを除く。)
診断書料　1通につき　3,150円
死亡診断書(死体検案書)料　1通につき　3,150円
特殊診断書料　1通につき　6,300円
証明書料　1通につき　3,150円
特殊証明書料　1通につき　5,250円

医療費証明書料　1通につき　2,100円
二　薬剤容器料　1個につき　105円
三　歯科領域の諸料金　別表第1、別表第2、別表第3及び別表第4のとおり
四　治験に係る診療で特定療養費支給対象外となる料金については、本項の本文に規定する料金の額を準用する。
五　病衣貸与料　1日につき　70円
六　診療録等複写料(電子式複写)　1枚につき　20円
七　エックス線フィルム複写料(半切)　1枚につき　790円
エックス線フィルム複写料(大角)　1枚につき　660円
エックス線フィルム複写料(大4ツ切)　1枚につき　560円
エックス線フィルム複写料(4ツ切)　1枚につき　470円
エックス線フィルム複写料(6ツ切)　1枚につき　360円

2　社会保険、社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は、前項に定めるところによるほか、当該法令又は協定等の定めるところによる。

3　前二項の規定にかかわらず、同項の規定により難いものについては、個々の診療等の料金徴収の都度病院の長が定める。
第3条　入院又は退院当日の入院料は、入院又は退院時の時間にかかわらず1日分の料金とする。
第4条　外来患者に係る診療等の料金は、原則として前納とし、入院患者に係る診療等の料金は、毎月1日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし、退院の場合にあっては、退院までの分を退院時に徴収する。
第5条　この内規の施行に必要な事項は、別に定める細則による。
附　則
この内規は、平成18年1月1日から施行する。

別表第1　保険適用外の料金
区分金額

(予防歯科) 　
口腔衛生指導料 3,965円
刷掃指導料 3,670円
歯面塗布料 2,585円
歯面塗布料(家庭管理) 4,050円
検査料　
口臭検査料(ガスセンサー、官能検査) 805円
口臭ガスクロマト検査料 4,925円
う蝕のリスク診断1 4,095円
う蝕のリスク診2 8,820円
機械的歯面清掃 2,630円

(保存科) 　
鋳造歯冠修復料(インレー、アンレー) 　
白金加金　
大臼歯 33,485円
前歯・小臼歯 32,370円
金合金　
大臼歯 32,870円
前歯・小臼歯 31,960円
チタン(前歯・小臼歯・大臼歯) 30,795円
ハイブリッドセラミックレジンインレー 29,560円
ポーセレンインレー 30,770円
隣接面加算料(1面) 10,295円
咬頭被覆料 12,025円
診断料　
歯周疾患診断料 9,770円
写真診断料 5,475円
歯肉テスト料(ポケット浸出液定量) 10,525円
歯槽骨テスト料(形態分岐部) 8,915円
習癖テスト料(口呼吸、舌習癖) 4,610円
う蝕の電気診断料 3,595円
処置料　
習慣矯正指導料 4,815円
オーラルスクリーン料(装着料含む) 28,220円
オーラルスクリーン監視料 4,305円
ファルカプラスティー 5,915円
トンネリング 9,825円
歯根分割 10,685円
漂白処置料 6,380円
歯槽骨欠損修復料(燐酸カルシウム系) 17,410円
口腔衛生相談指導料(歯周疾患) 9,775円
病的移動菌の復位処置　
床装置によるもの 32,855円
アップライトを主にしたもの 43,475円
歯の挺出　
磁性アタッチメント応用法 28,005円
ノンフィラー型接着性レジン応用法 7,255円
歯根分割後の分離処置 43,475円
細菌検査　
ペリオチェック 8,820円
GTR法(選択加算) 　
膜(吸収性膜を含む) 28,615円
歯周組織誘導剤 33,850円
根管内細菌嫌気培養検査　
培養検査 2,520円
＋感受性試験 4,620円
歯周病原性菌血清抗体価検査 4,620円
歯科ドック専門外来 16,065円

(補綴科) 　
支台築造料　
白金加金 16,620円
金合金 16,205円
金パラ銀合金 14,965円
チタン 14,465円
仮義歯料　
全部床 107,885円
9～14歯欠損床 92,690円
1～8歯欠損床 77,765円
アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置) 56,640円
金属アレルギー検査料(1試料分) 3,245円
ろう着料(1か所) 　
白金加金 7,600円
金合金 7,515円
陶材焼付用合金 9,250円
アタッチメント 10,715円
根面キャップ料　
白金加金 17,960円
金合金 17,135円
チタン 14,195円
隙　
白金加金 15,440円
金合金 15,235円
チタン 14,855円
全部鋳造冠料　
白金加金 62,720円
金合金 62,805円
チタン 58,260円
前装冠料　
(硬質)レジン前装冠　
白金加金 69,530円
金合金 68,705円
チタン 65,240円
14K 59,030円
金パラ 56,710円
ハイブリッドセラミック冠　
(硬質)レジン前装冠料準用　
陶歯前装冠　
白金加金 75,455円
金合金 74,635円
陶材焼付冠 78,005円
チタン 70,915円
陶材焼付用チタン 71,555円
歯冠継続歯料　
レジン前装金属裏装　
白金加金 72,850円
金合金 72,030円
チタン 68,830円
陶歯前装金属裏装　
白金加金 75,615円
金合金 74,795円
チタン 71,340円
全部レジン冠　
白金加金 73,185円
金合金 72,360円
チタン 68,965円
全部陶歯冠　
白金加金 75,385円
金合金 74,565円
チタン 70,800円
全部被覆冠(オールセラミック冠を含む) 　
ジャケット冠陶材 79,860円
オールハイブリッドセラミック 75,705円
橋体　
前歯部　
レジン前装金属裏装(ハイブリッドセラミック前装を含む) 　
白金加金 66,200円
金合金 65,380円
チタン 61,790円
14K 66,490円
金パラ 64,170円
陶歯前装金属裏装　
白金加金 75,380円
金合金 74,560円
陶材焼付用合金 76,495円
チタン 71,120円
陶材焼付用チタン 71,255円
臼歯部　
金属　
白金加金 61,400円
金合金 60,575円
チタン 56,885円
陶歯・陶材　
白金加金 75,235円
金合金 74,415円
陶材焼付用合金 79,780円
チタン 70,620円
陶材焼付用チタン 73,835円
レジン前装金属裏装　
白金加金 61,005円
金合金 60,270円
チタン 56,700円
14K 59,850円
金パラ 58,275円
前歯・臼歯部　
オールハイブリッドセラミック 66,780円
有床義歯料　
金属床義歯(維持装置等を含む) 　
12～14歯欠損床　
白金加金 321,655円
金合金 307,745円
特殊合金 200,060円
チタン合金 287,440円
9～11歯欠損床　
白金加金 274,340円
金合金 259,810円
特殊合金 189,200円
チタン合金 239,505円
5～8歯欠損床　
白金加金 228,445円
金合金 213,910円
特殊合金 178,595円
チタン合金 206,230円
1～4歯欠損床　
白金加金 181,855円
金合金 167,635円
特殊合金 161,215円
チタン合金 159,490円
レジン床義歯(人工歯は含むが、維持装置等は含まない) 　
9～14歯欠損 170,065円
1～8歯欠損 135,295円
特殊義歯料(維持装置等を含む) 　
全部床 179,325円
9～14歯欠損床 144,545円
1～8歯欠損床 127,365円
軟質裏装材によるリベース料 32,140円
軟質裏装義歯(レジン床) 　
全部床 191,335円
9～14歯欠損床 153,490円
1～8歯欠損床 120,475円
鋳造バー　
白金加金 29,965円
金合金 28,320円
特殊合金 17,005円
チタン合金 26,655円
鉤　
鋳造鉤　
白金加金 24,595円
金合金 24,105円
特殊合金 21,985円
チタン合金 25,655円
屈曲鉤　
白金加金 18,655円
特殊合金 17,865円
フック・スパー、スティー・レスト料　
鋳造フック・スパー、スティー・レスト　
白金加金 16,145円
金合金 15,730円
特殊合金 13,955円
チタン合金 15,765円
屈曲フック・スパー、スティー・レスト　
白金加金 11,195円
臼歯金属歯料　
白金加金 19,935円
金合金 19,520円
金パラ銀合金 18,280円
チタン 19,250円
特殊合金 19,175円
テレスコープクラウン　
白金加金 90,940円
金パラ銀合金 85,405円
可撤式メタルオンレー　
白金加金 97,650円
金合金 84,840円
金パラ 63,315円
ミーリング装置(1歯分) 　
支台歯 87,490円
支台歯　バー・ダミー 83,235円
特殊義歯修理料 20,275円
マウスガード(マウスプロテクター) 21,475円
簡易型マウスガード 5,215円
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床 49,860円
ラミネートベニア 59,135円
補綴前処置としての残根の挺出 25,095円
唾液分泌機能検査 10,185円
嚥下補助床 61,110円
下顎運動機能検査 15,855円
金属スプリント(接着性、可撤式を含む) 　
白金加金 232,535円
チタン 212,290円
その他の合金 158,225円
磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定) 44,720円
インプラント仮封冠(1歯分) 10,735円
インプラント関連補綴料　
インプラント補綴設計料(1人工歯根につき) 83,525円
人工歯、アタッチメント(アバットメントを含む) 使用材料の購入価格に100分の105を乗じた額

(口腔外科) 　
根端充填料 2,085円
便宜抜去　
前歯 1,655円
臼歯 2,870円
難抜歯 5,075円
埋伏歯 11,025円
下顎完全埋伏智歯(骨性) 12,130円
下顎水平埋伏智歯 12,130円

歯の移植術(歯根完成歯) 19,800円
歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定 21,130円
上顎洞底挙上術　
上顎洞底挙上術(口腔内片側) 65,450円
上顎洞底挙上術(口腔内両側) 95,115円
上顎洞底挙上術(口腔外両側) 175,840円

矯正用アンカーインプラント埋入術(A) 53,655円
インプラント材使用加算　
アンカープレート　2枚目以上1枚当り 19,845円
アンカースクリュウ　4本目以上1本当り 4,410円
矯正用アンカーインプラント埋入術(B) 36,330円
発音嚥下補助装置用金属床 156,870円
発音嚥下補助装置の付加料 25,935円
発音嚥下補助装置調整料 3,465円

(小児歯科) 　
保隙料　
診断料 7,400円
検査料 8,935円
装置料　
単純可撤式(片) 20,375円
複雑可撤式(片) 26,090円
バンド・ループ 12,995円
クラウン・ループ 13,825円
クラウン・ループ(鋳造) 　
金パラ銀合金 42,540円
クラウン・ディスタル・シュー 19,520円
クラウン・ディスタル・シュー(鋳造) 　
金パラ銀合金 52,270円
リンガルアーチ型 20,240円
調整料　
単純 2,185円
複雑 5,230円
定期観察料 10,120円
小児定期観察料　
簡単な検査を含む 4,735円
主に口腔内検査 2,185円
歯列誘導料　
診断料 18,490円
検査料 19,480円
装置料　
単純 21,255円
複雑(1) 27,630円
複雑(2) 42,365円
保定 17,255円
異所萌出誘導処置 9,370円
調整料　
単純 2,375円
複雑 7,595円
経過観察料(複雑) 5,995円
経過観察料(単純) 1,050円
歯列誘導相談料 4,625円
口腔衛生指導料　
小児刷掃指導料 690円
母子口腔保健指導料 2,310円

(歯科麻酔科) 　
局所麻酔薬アレルギーテスト 4,545円
表面電極通電療法 5,580円
針治療 3,600円
針通電療法 4,905円
灸 2,405円
(歯科放射線科) 　
CT検査 16,835円
多層断層撮影 6,815円
顎関節撮影　
シュラー氏法(4画像) 2,760円
眼窩関節法(2画像) 1,780円
MRI検査 20,410円
CT画像再構築処理 12,495円
診療情報の提供に係る料金　
頭部X線規格撮影‥セファログラフィ(デジタル画像) 4,515円
X線画像複製料(デジタル画像) 2,100円
パノラマ撮影(デジタル画像) 4,410円
頭部単純撮影(デジタル画像) 4,515円

(矯正科) 　
相談料 4,625円
基本検査料 76,530円
補足検査料 78,840円
特殊検査料　
形態検査　
コンピュータ解析検査 4,685円
顔貌形態予測 11,165円
機能検査　
顎運動機能検査 31,940円

生体振動解析 12,190円
染色体検査 23,705円
分染法加算 4,410円
形態異常病因検査 9,345円

セットアップモデル 39,860円
咬合力検査 10,500円
診断料 30,040円

基本施術料 160,885円
基本施術料(小数歯) 56,500円
装置料　
舌側弧線装置(片顎) 36,750円
唇側弧線装置(片顎) 31,935円
全帯環式矯正装置(片顎) 86,530円
ダイレクトボンディング装置(片顎) 　
金属ブラケット 86,595円
プラスチックブラケット 87,675円
セラミックブラケット 98,295円
NiTi使用加算(片顎1回限) 7,745円
セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎) 47,685円
インダイレクトボンディング装置(片顎) 103,750円
機能的顎矯正装置 59,585円
機能的顎矯正装置(拡大ネジ付) 68,710円
床矯正装置(片顎) 38,260円
拡大床矯正装置(片顎) 44,450円
Wタイプ拡大装置 47,990円
急速拡大装置 49,410円
急速拡大装置(スケルトン型) 49,180円
ヘッドギアー 36,880円
チンキャップ 30,145円
前方牽引装置　
マスクタイプ 46,435円
ホルンタイプ 48,750円
ホールディングアーチ 31,980円
リップバンパー 31,280円
タングクリブ(可撤・固定) 41,490円
スライディングプレート 28,380円
オーラルスクリーン 21,460円
ダイナミックポジショナー 62,165円
ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー 72,020円
可撤式保定装置(片顎) 38,125円
固定式保定装置(片顎) 29,145円
FSWリテーナ 15,980円
リンガルブラケット 243,495円
パラタルバー 31,185円
調節料 5,815円
観察料 3,700円
転医資料料 17,130円
口腔衛生指導料 5,465円
装置修理料(共通) 各装置料の50パーセント

<<<<<<<<<< インプラント材植立料(共通) >>>>>>>>>>>>>>　
相談料 2,195円
基本検査料 8,855円
基本検査料(デジタル画像) 9,900円
顎骨精密検査・植立可否診断　
基本診療料 675円
顎骨精密検査・植立可否診断　
(選択加算) 　
紹介状作成 3,200円
X線検査(大判4枚) 16,085円
X線検査(パントモ1枚) 5,260円
ステント作成・調整料　
1～6歯 10,850円
7～10歯 13,055円
11歯以上 18,570円
診断用ベアリングを加えた場合(加算) 　
1～6歯 3,000円
7～10歯 5,000円
11歯以上 7,000円
診断用ワックスアップ　
1歯 6,120円
1歯増す毎に 4,090円
(矯正を伴う)セットアップモデル　
1～6歯 6,440円
7～10歯 8,645円
11歯以上 10,300円
直接顎骨診査料(測定用釘打ち込み) 21,590円
機能訓練用・診査用義歯作成 76,915円
全身精密検査・診断　
基本診療料 675円
全身精密検査・診断(選択加算) 　
心電図 1,655円
血液検査 12,800円
紹介状作成 3,200円

インプラント材植立(1次手術) 　
基本診療料 675円
インプラント材植立料(1次手術) 　
1本目(選択) 　
インプラント材　定価　25,000円未満 134,700円
インプラント材　定価　25,000円以上30,000円未満 136,905円
インプラント材　定価　30,000円以上 140,210円

複数本数埋入加算(2～6本まで、1本当り) 　
インプラント材　定価　25,000円未満 38,650円
インプラント材　定価　25,000円以上30,000円未満 40,855円
インプラント材　定価　30,000円以上 44,160円
複数本数埋入加算(7～10本まで、1本当り) 　
インプラント材　定価　25,000円未満 44,195円
インプラント材　定価　25,000円以上30,000円未満 46,400円
インプラント材　定価　30,000円以上 49,705円
複数本数埋入加算(11本以上1本当り) 　
インプラント材　定価　25,000円未満 56,685円
インプラント材　定価　25,000円以上30,000円未満 58,890円
インプラント材　定価　30,000円以上 62,195円
埋入インプラント新規使用加算(1本につき)
インプラント埋込時、骨の緻密度などの理由により植立途中で断念、同日別のインプラントをさらに使用した場合　
インプラント材　定価　25,000円未満 27,565円
インプラント材　定価　25,000円以上30,000円未満 29,770円
インプラント材　定価　30,000円以上 33,075円

口腔内洗浄料 675円
口腔外科後処理料 675円
1次手術後観察料 675円
インプラント材植立(2次手術) 　
基本診療料 675円
インプラント材植立料(2次手術) 20,410円
治療用アバットメント使用加算(1歯当り) 7,060円

口腔内診断料 675円
定期観察料 1,665円
【加算項目】　
(診療行為の都度徴収) 　
デンタル撮影加算(1枚当り) 675円
パノラマ撮影加算(1枚当り) 5,260円
スタディーモデル(複雑)採得加算 555円
アタッチメント(アバットメントを含む) 使用材料の購入価格に100分の105を乗じた額

別表第2　差額徴収の対象となる料金
区分差額徴収額
(保存科、補綴科、小児歯科領域)
鋳造歯冠修復料
白金加金又は金合金
前歯
歯冠継続歯科
白金加金又は金合金
前歯使用材料の購入価格から健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第2節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の105を乗じて得た額

>>>>>>>> 別表第3　特定療養費に係る金属床総義歯の料金 <<<<<<
1床当りの価格徴収額
白金加金(上顎・下顎)　410,900円
金合金(上顎・下顎)　386,900円
特殊合金(上顎・下顎)　188,600円
チタン合金(上顎・下顎)　287,800円上記に定める1床当たりの価格から特定療養費を控除した金額に100分の105を乗じて得た額

別表第4　特定療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金
区分徴収額
フッ化物局所応用(1口腔1回につき)　2,100円上記に定める価格に100分の105を乗じて得た額